Фокальная кортикальная дисплазия (разновидность эпилепсии)

Фармакорезистентная эпилепсия  составляют примерно  30 % среди всех форм эпилепсии. Одной из основных причин резистентных к терапии фокальных эпилепсий являются фокальные кортикальные дисплазии. Термин «фокальная кортикальная дисплазия» был впервые упомянут D. Taylor и соавт. в 1971 г. для обозначения локальных нарушений кортикального развития  у описанных ими 10 больных с резистентной эпилепсией. Сейчас доказано, что основной причиной развития так называемых  криптогенных фокальных эпилепсий являются именно фокальная кортикальная дисплазия. По данным K. Watanabe и соавт. (1996), Фокальная кортикальная дисплазия  как причина развития эпилепсии обнаруживается у 3,0—4,3 % больных различными формами эпилепсии. Среди всех нарушений кортикального развития у детей ФКД составляют 50% - 75 %.

 Фокальная кортикальная дисплазия  — разновидность нарушения кортикального развития, которые представляют собой широкий диапазон различных изменений в коре головного мозга, возникших в результате патологии процессов внутриутробного развития и являющихся нарушением клеточного формирования кортикальной мантии. Нарушение кортикального развития  бывают локальными и диффузными и могут сочетаться с другими аномалиями головного мозга. Этиология нарушения кортикального развития  до конца не известна, но в последние годы находят все большее число патологических генов, ответственных за их развитие. Согласно исследованиям R.J. Leventer и соавт. (1999), ожидаемая частота нарушения кортикального развития как этиологического фактора резистентных форм эпилепсии у детей составляет 25—40 %; при этом около 75 % больных  страдают эпилепсией. 

Эмбриология

Пороки головного мозга могут развиться на всех этапах эмбрионального и частично в фетальном периоде. Если «поломка» происходит во время формирования прозэнцефалона (2–3-й месяц внутриутробного развития), то возникают грубые пороки, например, голопрозэнцефалия, формирующаяся в строго фиксированные для ее развития сроки — 22–24-й дни внутриутробного развития. Наибольший интерес для клинициста представляют пороки развития головного мозга, формирующиеся вследствие аномальных процессов развития мозга с 6-й по 20-ю неделю внутриутробного развития:

3‒4-й месяц гестации — процесс пролиферации (начало с 7-й недели);

3‒5-й месяц гестации — центробежная миграция (начало с 8-й недели);

5-й месяц гестации — нейронная организация

Классификация нарушений кортикального развития

Группа I. Нарушения вследствие аномальной пролиферации нейронов и глии или апоптоза

I.A Микроцефалия

I.B Мегалэнцефалии, включая гемимегалэнцефалию

I.C Кортикальные дисгенезии с аномальной клеточной пролиферацией (фокальные кортикальные дисплазии II типа по классификации ILAE, 2011)

Группа II. Нарушения вследствие аномальной нейрональной миграции

II.A Гетеротопии серого вещества

II.B Лиссэнцефалия

II.C Подкорковая ленточная гетеротопия (агирия-пахигирия — ленточный спектр)

II.D «Булыжниковая» мальформация

Группа III. Нарушения вследствие аномалии постмиграционного развития (аномалии корковой организации)

III.A Полимикрогирия (билатеральная перисильвиарная; билатеральная парасагиттальная теменно-затылочная; билатеральная перисильвиарная и теменно-за-тылочная; билатеральная лобная и лобно-теменная; унилатеральная и мультилобарная; ассоциированная с микрохромосомными аномалиями)

III.B Шизэнцефалия

III.C Фокальные кортикальные дисплазии (I и III типов по классификации ILAE, 2011)

Нарушения при гистологическом исследовании мозга верифицируются в 93 % случаев у больных резистентной эпилепсией, прошедших хирургическое вмешательство [12]. Наиболее частыми гистологическими находками у данной категории пациентов являются: склероз гиппокампа, глионевральные опухоли и ФКД.

ФКД характеризуются  гистологическими признаками :  кортикальной дисламинацией, наличием дисморфических и баллонных клеток. : сглаженность границы между серым и белым веществом с наличием большого количества гетеротопированных (нередко — дисморфичных) нейронов в белом веществе и нарушение миелинизации в прилегающем белом веществе.

Классификация фокальных кортикальных дисплазий  (I. Blumcke и соавт ILAE, 2011)

ФКД I типа (изолированная)

Ia тип: ФКД с аномальной радиальной кортикальной ламинацией

Ib тип: ФКД с аномальной тангенциальной кортикальной ламинацией

Ic тип: ФКД с аномальной радиальной и тангенциальной кортикальной ламинацией

ФКД II типа (изолированная)

IIa тип: ФКД с дисморфическими нейронами

IIb тип: ФКД с дисморфическими нейронами и баллонными клетками

ФКД III типа (ассоциированная с основным патологическим субстратом)

IIIa тип: ФКД в височной доле, ассоциированная с гиппокампальным склерозом

IIIb тип: ФКД дополнительно к глиальной или глионевральной опухоли

IIIc тип: ФКД дополнительно к сосудистой мальформации

IIId тип: ФКД в сочетании с любым другим патологическим субстратом, приобретенным в раннем возрасте (травма, порэнцефалия, энцефалит и  проч.)

ФКД III типа представляют собой сочетание нарушения кортикальной ламинации с другими локальными патологическими изменениями в головном мозге. Наиболее частый вариант — сочетание кортикальной дисплазии с гиппокампальным склерозом (ФКД IIIa типа)

 

Диагностика

Магнитно-резонансная томография

МРТ головного мозга является «золотым стандартом»  диагностики структурных форм эпилепсии и проводится по специализированному эпилептологическому протоколу. МРТ исследование   должно проводиться на аппарате с индукцией магнитного поля не менее 1,5 Тесла. У различных типов фокальной кортикальной дисплазии существует много схожих черт, а отдельные типы при МРТ могут не иметь выявляемых изменений. 
 

Основные черты фокальной кортикальной дисплазии включают: 

  • утолщение коры

  • размытость границ серого и белого вещества с аномальной архитектоникой субкортикального слоя

  • гиперинтенсивный МР сигнал от белого вещества на T2/FLAIR взвешенных изображениях с или без признаков трансмантийной дисплазии

  • гиперинтенсивный МР сигнал от серого вещества на T2/FLAIR взвешенных изображениях

  • изменение структуры борозд и извилин 

  • долевая гипоплазия или атрофия

При каждом из типов фокальной кортикальной дисплазии эти признаки выражены в разной степени. Нижеприведенные типы относятся к классификации фокальной кортикальной дисплазии Blumcke (2011).

I тип

  • локализация

  • Ia тип: локализация обычно ограничена височной долей

  • при сочетании с атрофией гиппокампов данный тип сейчас относится к IIIa типу по классификации Blumcke

  • Ib тип: чаще встречается за пределами височной доли

  • структура 

  • размытость границ серого и белого вещества (менее выражена, чем при II типе ФКД)

  • выраженная “сегментарная” или долевая атрофия / гипоплазия с локальной потерей объема белого вещества

  • МР сигнал

  • белое вещество 

  • промежуточно повышенный МР сигнала на T2/FLAIR взвешенных изображениях

  • сниженный МР сигнал на T1 взвешенных изображениях 

  • II тип
  • локализация

  • часто встречается в лобных долях

  • менее часто, по сравнению с ФКД I типа, в височных долях

  • структура

  • изменение структуры борозд и извилин

  • выраженная размытость границ серого и белого вещества

  • утолщение коры

  • МР сигнал

  • белое вещество

  • промежуточно повышенный МР сигнал на T2/FLAIR взвешенных изображениях, обычно более интенсивный, чем сигнал от прилежащей коры

  • сниженный МР сигнал на T1 взвешенных изображениях 

  • локально измененный сигнал может распространяться за пределы коры по направлению к желудочкам (трансмантийный признак): что не характерно для I типа

  • серое вещество

  • несколько повышенный МР сигнала на T2 взвешенных изображениях

  • кора остается гипоинтенсивной по отношению к повышенному сигналу от белого вещества на Т2 взвешенных изображениях

  • более выраженный чем при I типе
     

  • III тип

Фокальная кортикальная дисплазия III типа характеризуется наличием  ряда сочетанных нарушений ( IIIa - сочетается с атрофией гиппокампов, IIIb - сочетается с глионейрональными опухолями ( ДНЭО), IIIc - сочетается с сосудистыми мальформациями; IIId - сочетается с инсультом раннего детского возраста).

 

Видео ЭЭГ мониторинг
 

Видео – ЭЭГ мониторинг  высокоспециализированный метод, представляет синхронную регистрацию записи биоэлектрической активности головного мозга и видеоизображения пациента. Видео - ЭЭГ регистрация является обязательным методом диагностики эпилептических пароксизмов с проведением дифференциальной диагностикой эпилептических и неэпилептических состояний (синкопальные состояния, конверсионные расстройства и т.д.), решения вопроса о возможности  хирургического лечения эпилепсии с оценкой семиологии приступов.

Важным в диагностике фармакорезистентных приступов  вызванных фокальной кортикальной дисплазии, является проведение длительного видео – ЭЭГ мониторинга с записью не менее 2-х эпилептических приступов. При редких пароксизмах наличие домашней видеозаписи пароксизмального состояния и интериктальной записи видео – ЭЭГ мониторинга. В большинстве случаев фокальная кортикальная дисплазия проявляется типичной региональной эпилептической активностью (пики, «спайки», острые волны,  комплексы «спайк-волна»,  множественные пики, полипики, «полиспайки»).

Лечение эпилепсии при фокальной кортикальной дисплазии

На первом этапе лечения эпилептических приступов, вызванных фокальной кортикальной дисплазии, следует начинать с подбора  противосудорожной терапии. Оценка эффективности в течение  2 – 6 месяцев наблюдения. Сохранение приступов на фоне приема 2-3 базовых противоэпилептических препаратов  в максимальных дозах переносимости переводит заболевание в фармакорезистентную форму.  Дальнейший подбор противосудорожной терапии  показывает эффективность менее 1 %.  В данном случае следует рассматривать возможность хирургического лечения эпилепсии.

Эффективность  хирургического лечения эпилептических пароксизмов, вызванных фокальной кортикальной дисплазией, составляет  60-80% прекращения приступов с полной отменой противосудорожной терапии. Успех излечения обусловлен тотальным удалением порока развития (эпилептогенного очага). Использование современных технологий стеро – ЭЭГ мониторинг, интраоперационная навигация, нейрофизиологический мониторинг позволяет выполнять оперативное вмешательство с максимальной точностью и  минимальной травматизацией головного мозга.  Благоприятные исходы обусловлены  короткой длительность болезни   сроком менее 2-х лет. Хирургическое  лечение в настоящее время является самым эффективным методом лечения.