Фармакорезистентная эпилепсия составляют примерно 30 % среди всех форм эпилепсии. Одной из основных причин резистентных к терапии фокальных эпилепсий являются фокальные кортикальные дисплазии. Термин «фокальная кортикальная дисплазия» был впервые упомянут D. Taylor и соавт. в 1971 г. для обозначения локальных нарушений кортикального развития у описанных ими 10 больных с резистентной эпилепсией. Сейчас доказано, что основной причиной развития так называемых криптогенных фокальных эпилепсий являются именно фокальная кортикальная дисплазия. По данным K. Watanabe и соавт. (1996), Фокальная кортикальная дисплазия как причина развития эпилепсии обнаруживается у 3,0—4,3 % больных различными формами эпилепсии. Среди всех нарушений кортикального развития у детей ФКД составляют 50% - 75 %.
Фокальная кортикальная дисплазия — разновидность нарушения кортикального развития, которые представляют собой широкий диапазон различных изменений в коре головного мозга, возникших в результате патологии процессов внутриутробного развития и являющихся нарушением клеточного формирования кортикальной мантии. Нарушение кортикального развития бывают локальными и диффузными и могут сочетаться с другими аномалиями головного мозга. Этиология нарушения кортикального развития до конца не известна, но в последние годы находят все большее число патологических генов, ответственных за их развитие. Согласно исследованиям R.J. Leventer и соавт. (1999), ожидаемая частота нарушения кортикального развития как этиологического фактора резистентных форм эпилепсии у детей составляет 25—40 %; при этом около 75 % больных страдают эпилепсией.
Эмбриология
Пороки головного мозга могут развиться на всех этапах эмбрионального и частично в фетальном периоде. Если «поломка» происходит во время формирования прозэнцефалона (2–3-й месяц внутриутробного развития), то возникают грубые пороки, например, голопрозэнцефалия, формирующаяся в строго фиксированные для ее развития сроки — 22–24-й дни внутриутробного развития. Наибольший интерес для клинициста представляют пороки развития головного мозга, формирующиеся вследствие аномальных процессов развития мозга с 6-й по 20-ю неделю внутриутробного развития:
3‒4-й месяц гестации — процесс пролиферации (начало с 7-й недели);
3‒5-й месяц гестации — центробежная миграция (начало с 8-й недели);
5-й месяц гестации — нейронная организация
Классификация нарушений кортикального развития
Группа I. Нарушения вследствие аномальной пролиферации нейронов и глии или апоптоза
I.A Микроцефалия
I.B Мегалэнцефалии, включая гемимегалэнцефалию
I.C Кортикальные дисгенезии с аномальной клеточной пролиферацией (фокальные кортикальные дисплазии II типа по классификации ILAE, 2011)
Группа II. Нарушения вследствие аномальной нейрональной миграции
II.A Гетеротопии серого вещества
II.B Лиссэнцефалия
II.C Подкорковая ленточная гетеротопия (агирия-пахигирия — ленточный спектр)
II.D «Булыжниковая» мальформация
Группа III. Нарушения вследствие аномалии постмиграционного развития (аномалии корковой организации)
III.A Полимикрогирия (билатеральная перисильвиарная; билатеральная парасагиттальная теменно-затылочная; билатеральная перисильвиарная и теменно-за-тылочная; билатеральная лобная и лобно-теменная; унилатеральная и мультилобарная; ассоциированная с микрохромосомными аномалиями)
III.B Шизэнцефалия
III.C Фокальные кортикальные дисплазии (I и III типов по классификации ILAE, 2011)
Нарушения при гистологическом исследовании мозга верифицируются в 93 % случаев у больных резистентной эпилепсией, прошедших хирургическое вмешательство [12]. Наиболее частыми гистологическими находками у данной категории пациентов являются: склероз гиппокампа, глионевральные опухоли и ФКД.
ФКД характеризуются гистологическими признаками : кортикальной дисламинацией, наличием дисморфических и баллонных клеток. : сглаженность границы между серым и белым веществом с наличием большого количества гетеротопированных (нередко — дисморфичных) нейронов в белом веществе и нарушение миелинизации в прилегающем белом веществе.
Классификация фокальных кортикальных дисплазий (I. Blumcke и соавт ILAE, 2011)
ФКД I типа (изолированная)
Ia тип: ФКД с аномальной радиальной кортикальной ламинацией
Ib тип: ФКД с аномальной тангенциальной кортикальной ламинацией
Ic тип: ФКД с аномальной радиальной и тангенциальной кортикальной ламинацией
ФКД II типа (изолированная)
IIa тип: ФКД с дисморфическими нейронами
IIb тип: ФКД с дисморфическими нейронами и баллонными клетками
ФКД III типа (ассоциированная с основным патологическим субстратом)
IIIa тип: ФКД в височной доле, ассоциированная с гиппокампальным склерозом
IIIb тип: ФКД дополнительно к глиальной или глионевральной опухоли
IIIc тип: ФКД дополнительно к сосудистой мальформации
IIId тип: ФКД в сочетании с любым другим патологическим субстратом, приобретенным в раннем возрасте (травма, порэнцефалия, энцефалит и проч.)
ФКД III типа представляют собой сочетание нарушения кортикальной ламинации с другими локальными патологическими изменениями в головном мозге. Наиболее частый вариант — сочетание кортикальной дисплазии с гиппокампальным склерозом (ФКД IIIa типа)
Диагностика
Магнитно-резонансная томография
МРТ головного мозга является «золотым стандартом» диагностики структурных форм эпилепсии и проводится по специализированному эпилептологическому протоколу. МРТ исследование должно проводиться на аппарате с индукцией магнитного поля не менее 1,5 Тесла. У различных типов фокальной кортикальной дисплазии существует много схожих черт, а отдельные типы при МРТ могут не иметь выявляемых изменений.
Основные черты фокальной кортикальной дисплазии включают:
-
утолщение коры
-
размытость границ серого и белого вещества с аномальной архитектоникой субкортикального слоя
-
гиперинтенсивный МР сигнал от белого вещества на T2/FLAIR взвешенных изображениях с или без признаков трансмантийной дисплазии
-
гиперинтенсивный МР сигнал от серого вещества на T2/FLAIR взвешенных изображениях
-
изменение структуры борозд и извилин
-
долевая гипоплазия или атрофия
При каждом из типов фокальной кортикальной дисплазии эти признаки выражены в разной степени. Нижеприведенные типы относятся к классификации фокальной кортикальной дисплазии Blumcke (2011).
I тип
-
локализация
-
Ia тип: локализация обычно ограничена височной долей
-
при сочетании с атрофией гиппокампов данный тип сейчас относится к IIIa типу по классификации Blumcke
-
Ib тип: чаще встречается за пределами височной доли
-
структура
-
размытость границ серого и белого вещества (менее выражена, чем при II типе ФКД)
-
выраженная “сегментарная” или долевая атрофия / гипоплазия с локальной потерей объема белого вещества
-
МР сигнал
-
белое вещество
-
промежуточно повышенный МР сигнала на T2/FLAIR взвешенных изображениях
-
сниженный МР сигнал на T1 взвешенных изображениях
-
II тип
-
локализация
-
часто встречается в лобных долях
-
менее часто, по сравнению с ФКД I типа, в височных долях
-
структура
-
изменение структуры борозд и извилин
-
выраженная размытость границ серого и белого вещества
-
утолщение коры
-
МР сигнал
-
белое вещество
-
промежуточно повышенный МР сигнал на T2/FLAIR взвешенных изображениях, обычно более интенсивный, чем сигнал от прилежащей коры
-
сниженный МР сигнал на T1 взвешенных изображениях
-
локально измененный сигнал может распространяться за пределы коры по направлению к желудочкам (трансмантийный признак): что не характерно для I типа
-
серое вещество
-
несколько повышенный МР сигнала на T2 взвешенных изображениях
-
кора остается гипоинтенсивной по отношению к повышенному сигналу от белого вещества на Т2 взвешенных изображениях
-
более выраженный чем при I типе
-
III тип
Фокальная кортикальная дисплазия III типа характеризуется наличием ряда сочетанных нарушений ( IIIa - сочетается с атрофией гиппокампов, IIIb - сочетается с глионейрональными опухолями ( ДНЭО), IIIc - сочетается с сосудистыми мальформациями; IIId - сочетается с инсультом раннего детского возраста).
Видео ЭЭГ мониторинг
Видео – ЭЭГ мониторинг высокоспециализированный метод, представляет синхронную регистрацию записи биоэлектрической активности головного мозга и видеоизображения пациента. Видео - ЭЭГ регистрация является обязательным методом диагностики эпилептических пароксизмов с проведением дифференциальной диагностикой эпилептических и неэпилептических состояний (синкопальные состояния, конверсионные расстройства и т.д.), решения вопроса о возможности хирургического лечения эпилепсии с оценкой семиологии приступов.
Важным в диагностике фармакорезистентных приступов вызванных фокальной кортикальной дисплазии, является проведение длительного видео – ЭЭГ мониторинга с записью не менее 2-х эпилептических приступов. При редких пароксизмах наличие домашней видеозаписи пароксизмального состояния и интериктальной записи видео – ЭЭГ мониторинга. В большинстве случаев фокальная кортикальная дисплазия проявляется типичной региональной эпилептической активностью (пики, «спайки», острые волны, комплексы «спайк-волна», множественные пики, полипики, «полиспайки»).
Лечение эпилепсии при фокальной кортикальной дисплазии
На первом этапе лечения эпилептических приступов, вызванных фокальной кортикальной дисплазии, следует начинать с подбора противосудорожной терапии. Оценка эффективности в течение 2 – 6 месяцев наблюдения. Сохранение приступов на фоне приема 2-3 базовых противоэпилептических препаратов в максимальных дозах переносимости переводит заболевание в фармакорезистентную форму. Дальнейший подбор противосудорожной терапии показывает эффективность менее 1 %. В данном случае следует рассматривать возможность хирургического лечения эпилепсии.
Эффективность хирургического лечения эпилептических пароксизмов, вызванных фокальной кортикальной дисплазией, составляет 60-80% прекращения приступов с полной отменой противосудорожной терапии. Успех излечения обусловлен тотальным удалением порока развития (эпилептогенного очага). Использование современных технологий стеро – ЭЭГ мониторинг, интраоперационная навигация, нейрофизиологический мониторинг позволяет выполнять оперативное вмешательство с максимальной точностью и минимальной травматизацией головного мозга. Благоприятные исходы обусловлены короткой длительность болезни сроком менее 2-х лет. Хирургическое лечение в настоящее время является самым эффективным методом лечения.