Туберозный склероз – полисистемное, генетически детерминированное заболевание с вариабельной экспрессивностью, при котором доброкачественные опухоли (гамартомы) выявляются в различных органах, включая головной мозг, глаза, кожу, сердце, почки и печень. Реже в процесс вовлекаются легкие, эндокринная система и желудочно-кишечный тракт. Около 96% пациентов с туберозным склерозом имеют один или несколько кожных признаков болезни, у 90% – выявляются изменения в головном мозге, 84% – страдают эпилепсией, более чем у 60% – выявляется патология почек, у 50% – гамартомы сетчатой оболочки и диска зрительного нерва
Частота туберозного склероза, согласно J.P. Osborne и соавт.14, составляет 1:30000 населения. В возрастной группе до 5 лет – 1:15000 населения. Частота туберозного склероза при рождении составляет 1:10000 новорожденных.
Туберозный склероз диагностируется на основании совокупности клинических симптомов и данных дополнительных методов исследования Долгое время единственной общепринятой в клинической диагностике туберозного склероза являлась триада признаков, предложенная в 1908 году H. Vogt, согласно которой, характерными симптомами туберозного склероза являлись судороги, умственная отста лость и «adenoma sebaceum». Наличие данной триады признаков действительно дает основание поставить диагноз туберозного склероза. Но, как показали дальнейшие наблюдения, некоторые из признаков триады появляются лишь в стадии развернутых клинических проявлений болезни. Так, по данным M.R. Gomez1 ангиофибромы лица встречаются у 56% больных, эпилептические приступы – у 90%, умственная отсталость – у 48%, все три признака – у 29% и ни одного из признаков – у 6% больных.
M.R. Gomez в 1988 г 1 . предложил рассматривать в качестве облигатных для туберозного склероза 7 диагностических признаков: субэпендимальные глиальные узлы; кортикальные туберы; ангиофибромы лица; околоногтевые фибромы; фиброзные бляшки лба или скальпа; множественные ангиомиолипомы почек; гамартомы сетчатки.
Согласно M.R. Gomez, выявление одного из этих признаков давало возможность сделать заключение о наличии у пациента туберозного склероза. Вместе с тем, существует большая группа симптомов, которая встречается при туберозном склерозе довольно часто. По мнению M.R. Gomez, наличие двух из следующих «тревожных» признаков давало основание предположить о туберозном склерозе у пациента: инфантильные спазмы, миоклонические, тонические или атонические судорожные приступы; гипопигментированные пятна; участки «шагреневой кожи»; перипапиллярная гамартома сетчатой оболочки, которую сложно отличить от друзы; фибромы десен; поражение эмали зубов; множественные опухоли и кисты почек; рабдомиома сердца; лимфангиомиоматоз легких, «сотовые» легкие; трехгранные корковые-субкорковые кальцификаты, множественные субкортикальные гипомиелиновые участки; наличие ближайшего родственника, страдающего туберозным склерозом.
В 2012 году на Международной Согласительной (Консенсусной) конференции по туберозному склерозу были пересмотрены критерии постановки диагноза заболевания. В соответствии с рекомендациями, принятыми на конференции, диагноз «туберозный склероз» можно считать «несомненным» или «возможным», в зависимости от наличия или отсутствия, так называемых, первичных (больших) или вторичных (малых) клинических симптомов. Несомненный диагноз «туберозный склероз» устанавливается на основании наличия 2 первичных признаков или 1 первичного и 2 (и более) вторичных признаков; возможный диагноз «туберозный склероз» – на основании наличия 1 первичного признака или 1 первичного и 1 вторичного признаков, или 2 (и более) вторичных признаков. Подтвержденная патогенная мутация TSC1 или TSC2 является главнейшим критерием, достаточным для постановки диагноза «туберозный склероз»
Клинические согласованные рекомендации по диагностике ТС (2012 г.): большие и малые критерии Несомненный диагноз: 2 больших критерия или 1 большой и 2 малых критерия; Возможный диагноз: 1 большой и 1 малый критерий. Для несомненного диагноза достаточно наличие только выявленной мутации TSC1 или TSC2.
Большие критерии:
-Гипопигментированные пятна (≥3), не менее 5 мм
-Ангиофибромы (≥3) или бляшки на голове
-Ногтевые фибромы (≥2)
- Пятна «шагреневой кожи» или множественная
коллагенома
-Множественные гамартомы сетчатки
-Кортикальная дисплазия (≥3)*
- Субэпендимальные узлы (≥2)
-Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома
-Рабдомиома сердца
-Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)**
-Ангиомиолипомы почек (≥2)**
Малые критерии:
-Пятна типа конфетти на коже
-Дефекты эмали зубов (≥3)
-Фибромы полости рта (≥2)
- Депигментированные пятна сетчатки
-Множественные кисты почек
-Непочечная гамартома
Эпилепсия является одним из самых частых симптомов туберозного склероза (ТС) и встречается, более чем в 90% наблюдений детей и взрослых. Более половины пациентов страдают фармакорезистентной формой эпилептических приступов. Резекция эпилептогенного очага, в настоящее время, является эффективным методом лечения фармакорезистентной фокальной эпилепсии. Хирургическое лечение эпилептических приступов не только избавляет от приступов, но и положительно влияет на развитие пациента, опосредованно влияя на познавательные и социальные функции, интеллект, слуховую и зрительную память, внимание, возможность обучения.
Оперативное вмешательство показано при обнаружении четкого эпилептического очага, соотносящегося со структурными аномалиями мозга, которые возможно прооперировать без риска для основных функций мозга. При туберозном склерозе из большого числа туберов (порок развития коры головного мозга), нередко только один провоцирует эпилептические приступы, в то время как остальные являются «неэпилептогенными». Таким образом, основная цель предхирургического обследования – определить «единственный эпилептогенный тубер». После удаления «доминирующего» эпилептогенного тубера, приступы отсутствуют или их частота снижается более чем на 50% у 2/3 больных ТС. Все пациенты с резистентной к медикаментозной терапии эпилепсией при ТС могут рассматриваться как потенциальные кандидаты для нейрохирургического лечения.
